心理相談サービスに関する申込書

　私は、浅井心理相談室で相談するに当たり、心理相談の方法や料金について、浅井心理相談室　　　　　　　から、充分な説明を受けました。また、私の秘密は厳守されること、答えたくない事項は質問等に答えなくてもよいこと、相談継続等の強制はなく私の意志により決定することを同氏より説明を受けました。

　私は、この説明を理解し、浅井心理相談室で心理相談を受けることを希望し、申し込みいたします。

平成　　年　　月　　日

氏　名：　　　　　　　　　印

住　所：　　　　　　　　　　

＊    私は、心理相談を行うにあたって、実施方法や料金等について、説明いたしました。秘密厳守を再度お約束し、申し込みをお受けいたします。

　　　　　　　　　　　　　　　〒305-0051　茨城県つくば市二の宮1-2-2

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　酒井ビル205号室

　　　　　　　　　　　　　　　　浅井心理相談室　　心理支援相談員

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

以　上