ふりがな
氏　　名：

性別：1）男性
　　　2）女性

年齢(生年月日):昭和･平成　年　月　日生(　才)

婚姻：1)単身　2)既婚　3)離死別

住所：〒

(連絡してよい番号があれば記入してい T e l：　　　　−　　　　−　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　e-mail:　　　　）

1.相談主旨
＊相談の経緯や目的（何を望んでいるか）を簡単に書いてください。個条書きでも結構です。

2.生活の場

1)一人で暮らしている　　　2)家族と暮らしている　　　3)その他（　　　　　　）

・家族構成(年齢、職業)（当てはまるものすべてに○）
１.　　父　　(　　、　　　　　　　　　　)
２.　　母　　(　　、　　　　　　　　　　)
３.妻または夫(　　、　　　　　　　　　　)
４.子　　　供(　　　　　　　　　　　　　)
５.兄　　　弟(　　　　　　　　　　　　　)
６.そ　の　他(　　　　　　　　　　　　　)

3.日中の主な活動の場

１.社員、従業員(　　　　　　　)  ２.パート･アルバイト･派遣等（　　　　　　）
３.家事･家業が中心（　　　　　　）　４.家事･家業を手伝う（　　　　　　　）
５.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
６.特に何もしていない

４.主な生活費(当てはまるものすべてに○)
１．家族の就労･年金収入　　２．本人の就労収入　　３．本人の年金収入
４．本人名義の資産からの収入　５． 生活保護　６．その他（　　　　　　　）

＊記入したくない項目は結構ですので、記入できる項目だけ記入してください。

５.現在利用している保健･医療･福祉等サービス

�@医療サービス
　a.受療中の医療機関　　1)あり　　2)なし
　　　　　　　　　医療機関名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　診　断　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　診　断　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　診　断　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

�Aこれまでの受療歴及び悩みを相談した機関、個人等

�B現在利用している保健･福祉サービス(手帳等も含む)

６.その他(ご意見、ご希望、質問、何をみてここを知ったか等)